LDL-Cholesterin: Je niedriger, desto besser

Bereits drei Jahre nach der letzten Aktualisierung wurde die Leitlinie der europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC) und der europäischen Atherosklerose-Gesellschaft (EAS) überarbeitet und im Fachmagazin „European Heart Journal“ veröffentlicht. Sie sieht vor, das LDL-Cholesterin, so niedrig wie möglich einzustellen, vor allem bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

„Die Evidenz ist inzwischen überwältigend, dass ein hoher LDL-Cholesterol-Spiegel eine starke Ursache für Herzinfarkte und Schlaganfälle ist“, sagt Professor Dr. Colin Baigent, Vorsitzender der für die Leitlinie verantwortlichen Arbeitsgruppe. Die Experten empfehlen daher eine aggressivere Herangehensweise mit noch tieferen Zielwerten nach dem Motto: Je niedriger, desto besser. Dabei spielt auch der Ausgangswert keine Rolle. Alle Risikopatienten profitieren, wenn ihr LDL-Spiegel im Blut weiter sinkt.

Die Leitlinie unterscheidet zwischen vier Risikogruppen: Personen mit sehr hohem, hohem, moderatem oder niedrigem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

• Für Höchstrisikopatienten mit einem Zehn-Jahres-Risiko für kardiovaskulären Tod über 10 Prozent gilt ab sofort ein LDL-Zielwert unter 1,4 mmol/l (<55 mg/dl) und eine Reduktion des LDL-Spiegels um mindestens 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert. Kommt es bei diesen Patienten trotz maximaler lipidsenkender Therapie zu einem zweiten kardiovaskulären Ereignis, soll der LDL-Wert sogar auf unter 1,0 mmol/l (<40 mg/dl) gesenkt werden.
• Für Patienten mit hohem Risiko (Zehn-Jahres-Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Tod 5 bis 10 Prozent) sieht die Leitlinie einen LDL-Zielwert von unter 1,8 mmol/l (<70 mg/dl) und eine LDL-Reduktion um mindestens 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert vor.
• Für Personen mit mittlerem Risiko (Zehn-Jahres-Risiko 1 bis 5 Prozent) gilt ein LDL-Zielwert von unter 2,6 mmol/l (<100 mg/dl) und für Personen mit geringem Risiko (Zehn-Jahres-Risiko < 1 Prozent) ein LDL-Zielwert von unter 3,0 mmol/l (<116 mg/dl).

Ebenfalls neu an der Leitlinie ist, dass verstärkt hoch dosierte Statine sowie Ezetimib und PCSK9-Hemmer zu Einsatz kommen sollen, um die neu definierten Zielwerte zu erreichen. Dabei gelten Statine nach wie vor als Goldstandard. „Statine sind gut verträglich und eine echte Statin-Intoleranz ist sehr selten“, so Professor Dr. Francois Mach. Insgesamt überwiege der Nutzen eindeutig die Risiken, so Mach. Das gelte auch für den Einsatz bei Patienten über 75 Jahren, auch wenn in dieser Altersgruppe die Wirksamkeit etwas schwächer ist, wie es in der Leitlinie heißt.

Insgesamt wird die Behandlung als Stufentherapie eingeleitet. Die Basis bilden eine Lebensstiländerung und Diätmaßnahmen. An zweiter Stelle stehen Statine. Die Patienten sollten zunächst auf die maximal verträgliche Dosis eingestellt werden. Werden damit die Zielwerte nicht erreicht, empfiehlt die Leitlinie nun die zusätzliche Gabe von Ezetiminib. Genügt auch das nicht, kann bei Patienten mit sehr hohem und hohem Risiko ein PCSK9-Hemmer wie Alirocumab und Evolocumab hinzugenommen werden.

kg/PZ/NK